9 Οκτ. 2019

Ψηλάφηση, απεικονιστικές τεχνικές και καρκίνος του μαστού

Η γνώση κάθε γυναίκας για την εικόνα και την αίσθηση του μαστού της, είναι ένα σημαντικό κομμάτι της υγείας του. Κανένας άλλος απτικά και οπτικά δε γνωρίζει το στήθος της όσο η ίδια, επομένως η ενασχόληση μαζί του σε επίπεδο πρόληψης και έγκαιρης εύρεσης της παραμικρής διαφοροποίησης είναι μεγάλης σημασίας. Η γνώση αυτή φυσικά και δεν αντικαθιστά τις απεικονιστικές τεχνικές, απλά μπορεί να κινητοποιήσει γρηγορότερα μια γυναίκα, έτσι ώστε να βρεθεί σε αρχικό στάδιο πιθανός καρκίνος του μαστού. 

Ο έλεγχος του μαστού, περιλαμβάνει μια σειρά από διαδικασίες στις οποίες περιλαμβάνονται η αυτοεξέταση, η κλινική εξέταση από εξειδικευμένο μαστολόγο, η μαστογραφία, ο υπέρηχος, η απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (MRI) και η βιοψία, η οποία τις περισσότερες φορές είναι η τεχνική που επιβεβαιώνει την ύπαρξη καρκίνου.

Η αυτό-εξέταση μαστού πρέπει να γίνεται από τη γυναίκα κάθε μήνα, με μεγάλη προσοχή και σχολαστικότητα. H γυναίκα πρέπει να επιλέγει ένα χώρο ιδιωτικό, χωρίς ερεθίσματα τα οποία θα αποσπούν την προσοχή της, μπροστά σε μεγάλο καθρέπτη και γυμνή από τη μέση και πάνω.

Η αυτοεξέταση θα πρέπει να γίνεται μετά το 20ο έτος ηλικίας μηνιαία. Στις γυναίκες πριν την εμμηνόπαυση θα πρέπει να γίνεται μεταξύ της 7ης και 14ης ημέρας του κύκλου, ενώ για τις γυναίκες που βρίσκονται στην εμμηνόπαυση θα πρέπει να γίνεται την ίδια περίπου μέρα κάθε μήνα.

Η εξέταση θα πρέπει να γίνεται σε 2 βασικές θέσεις, στην όρθια και στην ύπτια κατάκλιση. Στην όρθια θέση η γυναίκα πρέπει να βρίσκεται μπροστά από τον καθρέπτη, με τα χέρια πάνω από το κεφάλι και ακολούθως με τα χέρια στη λεκάνη. Θα πρέπει να στρέφεται ώστε να έχει καλή οπτική αντίληψη όλων των  περιοχών και να παρατηρεί με προσοχή για οποιαδήποτε διαφοροποίηση ή ασυμμετρία. Το ίδιο θα κάνει και σκύβοντας μπροστά. Θα πρέπει να αξιολογήσει περιοχές ερυθρότητας, περιοχές στις οποίες το δέρμα είναι ζαρωμένο, με πτυχές, εισολκές και ορατούς όζους. Σημαντικό κομμάτι αποτελεί και η παρατήρηση της εικόνας της θηλής κατά την οποία κυρίως πρέπει να αξιολογηθεί η αλλαγή θέσης της θηλής και πιθανή εισολκή της.

Ακολουθεί η ψηλάφηση των δύο μαστών στην όρθια θέση και στην ύπτια κατάκλιση. Η πιο καλή στρατηγική είναι η χρήση του δεξιού χεριού για να αισθανθεί η γυναίκα το αριστερό στήθος της και του αριστερού χεριού για το δεξί στήθος. Πρέπει να χρησιμοποιείται μια σταθερή, ομαλή αφή κρατώντας τα δάχτυλα επίπεδα και ενωμένα. Είναι σημαντικό να υπάρχει ψηλάφηση και όχι ανύψωση του στήθους. Η πιο εύκολη τεχνική είναι η ψηλάφηση μέσω κυκλικών κινήσεων μεγέθους περίπου ενός τετάρτου. Πρέπει να καλυφθεί ολόκληρο το στήθος από πάνω προς τα κάτω και από τη μία πλευρά στην άλλη. Είναι ωφέλιμο να ακολουθείται ένα μοτίβο για να υπάρχει δεδομένη κάλυψη ολόκληρης της επιφάνειας τους στήθους. Η ψηλάφηση μπορεί να ξεκινήσει από τη θηλή και μέσω μεγαλύτερων σταδιακά κύκλων να φτάσει η γυναίκα μέχρι τα εξωτερικά άκρα του μαστού ή εναλλακτικά να χρησιμοποιηθεί μετακίνηση  των δακτύλων πάνω και κάτω κατακόρυφα, σε σειρές. Πρέπει να υπάρχει αντίληψη ολόκληρου του ιστού επομένως για τις βαθύτερες δομές θα πρέπει να χρησιμοποιείται η ανάλογη κάθε φορά πίεση.

Τελειώνοντας τη ψηλάφηση είναι χρήσιμη η αξιολόγηση των μασχαλών για πιθανή εύρεση πρησμένων λεμφαδένων. Υπάρχουν πολλά βίντεο στο internet τα οποία θα μπορούσαν να καθοδηγήσουν μια γυναίκα για το σωστό τρόπο ψηλάφησης.

Αυτό που είναι πολύ σημαντικό να ξέρει η κάθε γυναίκα που εκτελεί μια αυτό-εξέταση είναι να μην πανικοβάλλεται αν αισθανθεί έναν όζο στο στήθος της. Οι περισσότερες γυναίκες έχουν κάποιους όζους στο στήθος ή κάποιες οζώδεις περιοχές, οι οποίες στην πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι καλοήθεις και δεν απαιτούν κάποια παρέμβαση πέρα από την παρακολούθηση.

Η μαστογραφία είναι μια απεικονιστική μέθοδος η οποία χρησιμοποιεί χαμηλής δόσης ακτινοβολίας Χ και μπορεί να εντοπίσει καρκίνους ακόμη και σε αρχικό στάδιο. Η τομοσύνθεση του στήθους, η οποία αλλιώς ονομάζεται και τρισδιάσταση μαστογραφία είναι μια εξελιγμένη μορφή απεικόνισης του μαστού, στην οποία πολλαπλές εικόνες από διάφορες γωνίες συνθέτονται σε μια τρισδιάστατη εικόνα.

Αν η μαστογραφία δείξει κάτι ύποπτο ο γιατρός θα διερευνήσει περαιτέρω το αποτέλεσμα. Η μαστογραφία μπορεί να διακρίνει ασβεστοποιήσεις (συχνά το πρώτο σημάδι προκαρκινικής βλάβης) ή μια καρκινική μάζα. Σημαντική για την αποτελεσματικότητα της μαστογραφίας είναι η κατηγοριοποίηση της πυκνότητας του μαστού. Όσο πιο πυκνός είναι ο μαστός τόσο πιο δύσκολα βρίσκεται μια παθολογία. Συνολικά οι μαστογραφίες ελέγχου δε βρίσκουν περίπου τον 1 στους 5 καρκίνους του μαστού. Διάφορες έρευνες έχουν αναλύσει τα δεδομένα και την αποτελεσματικότητα των μαστογραφιών στην πρόωρη εύρεση καρκινικών όγκων, με αιτία αντιπαράθεσης την ακτινοβολία και τη συσχέτιση της με την ανάπτυξη καρκίνου. Τα αποτελέσματα των ερευνών φαίνεται να επιβεβαιώνουν  την αξία της μαστογραφίας, καθώς το κέρδος από μια πρόωρη εύρεση καρκίνου είναι πολύ μεγαλύτερο, από την πιθανότητα της δημιουργίας καρκίνου από την ακτινοβολία. Θα πρέπει να γίνει κατανοητό ότι η μαστογραφία είναι μια μέθοδος ανίχνευσης και όχι πρόληψης του καρκίνου του μαστού. Μία καθαρή μαστογραφία δε εξασφαλίζει σε κανένα ότι θα είναι εξίσου καθαρή και το επόμενο έτος. Αναμφισβήτητα υπάρχουν ερωτηματικά για το κατά πόσο η μείωση της θνησιμότητας από τον καρκίνο του μαστού οφείλεται στην πρόωρη διάγνωση από τη μαστογραφία, καθώς υπάρχουν αναφορές ότι κάτι τέτοιο συμβαίνει σε ποσοστό 0-5% και ότι το μεγάλο ποσοστό της μείωσης της θνησιμότητας σε γυναίκες κάτω των 50 ετών ανεξάρτητα από το στάδιο, οφείλεται περισσότερο στις εξελίξεις ως προς τη θεραπευτική αντιμετώπιση. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας θεωρεί ότι το αντίστοιχο ποσοστό της μείωσης της θνησιμότητας εξαιτίας της μαστογραφίας φτάνει στο 20%.

Ένα από τα μειονεκτήματα της μαστογραφίας είναι ότι οδηγεί σε υπερδιάγνωση, στη διάγνωση δηλαδή μιας κατάστασης η οποία δε θα οδηγούσε ούτε σε συμπτώματα, ούτε σε θάνατο. Επιπρόσθετα η υπερδιάγνωση έχει σαν αποτέλεσμα επακόλουθη θεραπεία ενώ κάτι τέτοιο δε θα χρειαζόταν. Είναι δεδομένο όμως ότι δε θα μπορούσε να αξιολογηθεί αν ένα in situ καρκίνωμα ή ένας διηθητικός καρκίνος θα αυξηθεί ή θα εξαπλωθεί, και επομένως όλες οι αντίστοιχες περιπτώσεις αντιμετωπίζονται θεραπευτικά με τις γυναίκες να εκτίθενται στις αντίστοιχες παρενέργειες. Έρευνες έχουν εμφανίσει τα ποσοστά της υπερδιάγνωσης να είναι της τάξεως του 30% για γυναίκες 40-49 ετών και 20% για γυναίκες 50-59 ετών. Υπάρχει ένα ηθικό ζήτηση σε σχέση με το γεγονός ότι οι γυναίκες δεν είναι πληροφορημένες για το συγκεκριμένο φαινόμενο, για την αντιμετώπιση του οποίου αυτό που απαιτείται είναι καλύτερη και πληρέστερη ενημέρωση από το μαστολόγο της.

Ένα ποσοστό της τάξεως του 5 έως 15 % απαιτεί περισσότερους ελέγχους μετά την αρχική ύποπτη μαστογραφία, είτε με επανάληψη είτε με χρήση υπέρηχου και αυτό γιατί υπάρχει ένα αυξημένο ποσοστό λανθασμένα θετικών μαστογραφιών. Τα επαναληπτικά τεστ τις περισσότερες φορές βγαίνουν αρνητικά, αλλά ήδη έχουν αυξήσει τα επίπεδα άγχους της γυναίκας οδηγώντας την παράλληλα να πιστεύει ότι έχει αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού. Η επίδραση αυτή είναι ακόμη πιο έντονη αν η γυναίκα υπερδιαγνωστεί, λάβει θεραπεία για καρκίνο στο μαστό χωρίς να χρειάζεται και ταυτόχρονα ζήσει την υπόλοιπη ζωή της με το άγχος ότι είναι καρκινοπαθής.

Για τη μεγαλύτερη χρησιμότητα της μαστογραφίας δημιουργήθηκε και χρησιμοποιείται το σύστημα αξιολόγησης BI-RADS για να περιγραφούν τα αποτελέσματα. Η κλίμακα ξεκινάει από το 0 και φτάνει μέχρι το 6, με το 0 να αναφέρεται σε αλλοιώσεις που δεν είναι ξεκάθαρες και θα χρειαστούν επιπλέον εξετάσεις, το 1 να αντιστοιχεί σε αρνητική μαστογραφία χωρίς δηλαδή ένδειξη κάποιας μάζας, το 2 να υποδηλώνει την ύπαρξη μιας καλοήθους μάζας από εκεί και πέρα να αξιολογούνται περισσότερο ύποπτες δομές με τη μεγαλύτερη αρίθμηση να αντιστοιχεί σε αυξημένες πιθανότητας η ύποπτη δομή να είναι καρκίνος του μαστού, ενώ το 6 χρησιμοποιείται για ευρήματα που ήδη έχουν διαγνωστεί ως καρκινικά και χρησιμοποιείται για αξιολόγηση στην ανταπόκριση της θεραπείας.

Με βάση τα δεδομένα που προκύπτουν από τις συστηματικές μελέτες, ο Π.Ο.Υ. προτείνει τον προληπτικό έλεγχο με μαστογραφία από την ηλικία των 40 ετών, με επαναληπτικά τεστ κάθε 2 έτη εκτός αν υπάρχουν ύποπτα ευρήματα. Η Αμερικανική εταιρία χειρουργών προτείνει ετήσια μαστογραφία από τα 40 έτη, με την ηλικία έναρξης του ελέγχου να γίνεται ακόμη μικρότερη (30) στις γυναίκες υψηλού κινδύνου. Για τις ηλικίες 40-49 ετών λόγω των μικρών ποσοστών εμφάνισης του καρκίνου του μαστού και της μικρότερης ευαισθησίας της μαστογραφίας εξαιτίας της ποιότητας των μαστών, τα απόλυτα οφέλη είναι μικρότερα. Τα δεδομένα αναφέρουν ότι οι γυναίκες μεταξύ 50 και 69 ετών είναι αυτές που ωφελούνται περισσότερο από ένα οργανωμένο, βασισμένο στον πληθυσμό πρόγραμμα ανίχνευσης μέσω μαστογραφιών.

Ο υπέρηχος είναι μια ακόμη μέθοδος απεικόνισης, η οποία χρησιμοποιεί υψηλής συχνότητας ηχητικά κύματα και παράγει μια εικόνα του εσωτερικού του σώματος. Μπορεί να αξιολογήσει τόσο την περιοχή του μαστού όσο και της μασχάλης και να αποκαλύψει εάν μια μάζα είναι συμπαγής ή μια κύστη γεμάτη υγρό, η οποία τις περισσότερες φορές δε χρειάζεται θεραπεία. Σε γυναίκα με ιστορικό, προτείνεται να ξεκινήσει εξέταση με υπέρηχο 10 χρόνια πριν την ηλικία που νόσησε η συγγενής της, αν φυσικά η ηλικία δεν υπερκαλύπτεται από τις υπάρχουσες διεθνείς συστάσεις.

Βασισμένοι στη βιβλιογραφία μπορούμε να σημειώσουμε ότι η προσθήκη του υπέρηχου σε ένα πρόγραμμα ελέγχου σε ασυμπτωματικό πληθυσμό γυναικών με πυκνούς μαστούς, ανιχνεύει επιπλέον καρκινικούς όγκους από τη μαστογραφία μόνη της. Πέρα από αυτό, το ακριβές κλινικό πλεονέκτημα σε σχέση με την αύξηση της επιβίωσης δεν είναι ακόμη γνωστό.  Ο υπέρηχος φαίνεται να οδηγεί σε αύξηση της συχνότητας των βιοψιών, ενώ παρουσιάζει λανθασμένες θετικές διαγνώσεις για καρκίνο, κάτι που προκαλεί ψυχολογική επιβάρυνση στη γυναίκα. Ο υπέρηχος έχει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα από τη δισδιάστατη ή τρισδιάστατη μαστογραφία, παρόλα αυτά ο συνδυασμός μαστογραφίας και τομοσύνθεσης φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματικός στην ανίχνευση καρκινικών όγκων. Αυτά τα αποτελέσματα δείχνουν ότι οι δύο προσεγγίσεις παίζουν έναν συμπληρωματικό ρόλο στον προσδιορισμό μαστικών αλλοιώσεων. 

Η μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι μια τεχνική απεικόνισης η οποία χρησιμοποιεί μαγνητικά πεδία και ραδιοκύματα ώστε να παραχθούν λεπτομερείς εικόνες από το εσωτερικό του σώματος. Συνήθως δεν αποτελεί μέρος μιας διαδικασίας ελέγχου, αλλά έχει πλεονεκτήματα σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, όπως είναι σε μη διαγνωσμένη αρχική βλάβη, σε βλάβες με υποψία συμμετοχής του θωρακικού κλωβού, σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (οικογενειακό ιστορικό, μετάλλαξη στα γονίδια BRCA), σε εμφυτεύματα στήθους, σε ασθενείς με λοβιακό καρκίνο, αν υπάρχει υποψία πολλαπλών όγκων και για να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα της χημειοθεραπείας.

Για την ανίχνευση καρκίνων στο αρχικό στάδιο η μαγνητική τομογραφία φαίνεται να υπερέχει από τις άλλες τεχνικές απεικόνισης σε πληθυσμό υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη καρκίνου στο μαστό, αλλά πιθανά και για γυναίκες μέτριου κινδύνου. Η συμπληρωματική χρήση μαστογραφίας ελάχιστα αυξάνει την ανίχνευση καρκινικών όγκων, ενώ η πρόσθετη χρήση υπερήχου δεν προτείνεται. Η πρόωρη διάγνωση καρκίνου του μαστού μέσω της MRI φαίνεται να μεταφράζεται σε βελτιωμένα ποσοστά επιβίωσης, πρέπει όμως να αναφερθεί ότι η MRI έχει μεγάλη ευαισθησία και επομένως πολλές φορές οδηγεί σε λανθασμένα θετικά ευρήματα και σε υπερδιάγνωση.

Η σχετικά μειωμένη αναγνώριση της μαγνητικής τομογραφίας οφείλεται εν μέρει στην περιορισμένη διαθεσιμότητα μαγνητικών τομογράφων, στη ψυχολογική πίεση που ασκεί στον ασθενή που θα εξεταστεί, αλλά κυρίως στο υψηλό κόστος της εξέτασης.   

Όταν οι προηγούμενες τεχνικές απεικόνισης ανιχνεύσουν μια ύποπτη μάζα, τότε πραγματοποιείται βιοψία με καθοδήγηση από υπέρηχο, για να διαγνωστεί ο καρκίνος και να γίνει ο καταλληλότερος σχεδιασμός της θεραπευτικής αντιμετώπισης. Αυτό που συνήθως πραγματοποιείται είναι η βιοψία σκληρής βελόνης ώστε το υλικό που θα ληφθεί να είναι ιστολογικό και όχι κυτταρικό και επομένως να έχει μεγαλύτερη ακρίβεια. Αν μια μαστογραφία αξιολογηθεί με 4 ή 5 στην κλίμακα BIRΑDS τότε πραγματοποιείται βιοψία για να προσδιοριστεί η φύση του ευρήματος. Ταυτόχρονα με τη βιοψία, συνήθως τοποθετείται ένα ανοξείδωτο clip μέσα στον καρκινικό όγκο, ώστε να βοηθήσει τον χειρουργό να αφαιρέσει ολόκληρη την νεοπλασία κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. Η βιοψία δίνει σημαντικές πληροφορίες στο γιατρό γύρω από τον τύπο του καρκίνου και επομένως θα καθορίσει και το θεραπευτικό σχεδιασμό.   

Είναι εύκολο από τα παραπάνω, να αντιληφθεί κάποιος την αξία των ψηλάφησης και των απεικονιστικών εξετάσεων για την ανίχνευση της νόσου  σε πρώιμο στάδιο. Παρά το μειονεκτήματα που εμφανίζουν οι απεικονιστικές τεχνικές, το όφελος μιας διάγνωσης στα αρχικά στάδια είναι ιδιαίτερα ισχυρό. Οι σύγχρονες γνώσεις του γιατρού και το επιστημονικό του επίπεδο, είναι τα στοιχεία τα οποία θα καθορίσουν το πλάνο προληπτικής εξέτασης και επανεξετάσεων μετά τη θεραπεία, για κάθε γυναίκα ξεχωριστά.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Αmerican cancer society, (2017), Βreast cancer facts and figures, Αtlanta: cancer society inc 2017

Autier P et al., (2017), Effectiveness of and overdiagnosis from mammography screening in the Netherlands: population based study, BMJ, 359   

Baines C., MIller T., (2016), Revised estimates of overdiagnosis from the Canadian NBSS, Preventive Medicine, 90, 66-71  

Bowles D., (2016), The Use of Ultrasound in Breast Cancer Screening of Asymptomatic Women with Dense Breast Tissue: A Narrative Review, Journal of Medical Imaging and Radiation Sciences, 47, S21-S28

Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, (2012),  Menarche, menopause, and breast cancer risk: individual participant meta-analysis, including 118 964 women with breast cancer from 117 epidemiological studies, Lancet Oncol., 13(11):1141–51

Durham NC, Systematic review of cancer screening literature for up dating American Cancer Society breast cancer screening guidelines., (2014), Duke Clinical Research Institute

Elmore J., Fletcher S., (2012), Overdiagnosis in Breast Cancer Screening: Time to Tackle an Underappreciated Harm, Ann Intern Med., 3, 156(7): 536–537

Gram IT, Bremnes Y, Ursin G, Maskarinec G, Bjurstam N, Lund E (2005). Percentage density, Wolfe’s and Tabár’s mammographic patterns: agreement and association with risk factors for breast cancer. Breast Cancer Res. 7(5):R854–61

Huay-Ben Pan, (2016), The Role of Breast Ultrasound in Early Cancer Detection, Journal of Medical Ultrasound,1e4

McCormack VA, dos Santos Silva I (2006). Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk: a meta-analysis., Cancer Epidemiol Biomarkers Prev., 15(6):1159–69.

Monticciolo DL, Newell MS, Moy L et al., (2018), Breast cancer screening in women at higher-than-average risk: Recommendations from the ACR., J Am Coll Radiol., 15(3 Pt A):408-414

Ohuchi N, Suzuki A, Sobue T, et al., (2016), Sensitivity and specificity of mammography and adjunctive ultrasonography to screen for breast cancer in the Japan Strategic Anti-cancer Randomized Trial (J-START): A randomized controlled trial., Lancet., 387(10016):341-348.

Ritse M. et al (2019), Contrast-Enhanced MRI for Breast Cancer Screening, Journal of Magnetic Resonance Imaging, , Aug;50(2):377-390

Rosner B, Colditz GA (1996)., Nurses Health Study: log-incidence mathematical model of breast cancer incidence., J Natl Cancer Inst., 88(6):359–64.

Roth Mara, Joann G. Elmore, Joyce P. Yi-Frazier, Lisa M. Reisch, Natalia V. Oster, Diana L. Miglioretti (2011), Self-Detection Remains a Key Method of Breast Cancer, J Womens Health, 20(8): 1135–1139

Rubin Philip, (2001), Clinical Oncology : A Multi- Disciplinary Approach for Physicians & Students,  8th edition, Saunders

Shivpoojan Kori, Epidemiology international journal An Overview: Several Causes of Breast Cancer Epidemol Int J An Overview: Several Causes of Breast Cancer , Volume 2,  Issue 1

Tannock I, Bristow R, Harrington L, (2005), The basic science of oncology, 4th edition, McGraw-Hill medical Publishing Division

Weiss Marisa, Ruderman J., (2011), Think Pink, Live Green conference, booklet

Σπαντιδος Δ., (1992), Μοριακή και κυτταρική ογκολογία, Iατρικές εκδόσεις Λίτσας